Documentos
Para efetuarmos o cadastro é necessário preencher a Ficha Cadastral, e anexar a esta ficha os seguintes documentos:
Nome: __________________________________________________________CRM_________________
Data de Nasc:.__/___/___EstadoCivil:___________Conjuge:__________________PIS:__________________
Especialidade:___________________Filiação:(Mãe)______________________________________________
(Pai)____________________________________________________________________________________
Naturalidade:_____________RG:________________Data de Exp:____/____/____CPF__________________
Endereço Residencial
_______________________________________________________nº___________Compl.______________
Bairro:________________Cidade______________UF______Cep:____________Fones:_________________
Endereço Comercial
_______________________________________________________nº___________Compl.______________
Bairro:_______________Cidade______________UF_________Cep:____________Fones:_______________
Formação Profissional
Faculdade:__________________________Ano de Formação:_________Residência Médica _____________
Área_______________________________Período__________________Especialização_________________
Atividades Profissionais Atuais
Instituição:______________________________________________________________________________________________
Área de Atuação: ________________________________________________________________________________________
Área que irá atuar no Hospital
( ) Plantonista PS ( ) Intensivista ( ) Atendimento Ambulatorial
( ) Externo (somente cirurgias) ( ) Visitas
Possui Médico Assistente? ( ) Sim ( ) Não
Nome: ______________________________________________________________CRM________________
Especialidade_______________________________
(Caso a resposta for “sim” o médico assistente também deverá preencher a Ficha Cadastral e anexar os documentos solicitados).
Dados Bancários
Banco_______________________________Agência__________________Conta Corrente_______________
( ) Conta bancária de pessoa física ( ) Conta bancária de pessoa jurídica
IMPORTANTE
Para efetuarmos o cadastro é necessário preencher esta por completo, e anexar a esta ficha os seguintes documentos:
• Curriculum resumido
• Cópia do diploma
• Certificado de residência médica e/ou título de especialista
• Cópia Carteira do CRM
• Contrato Social (se houver – Pessoa Jurídica)
• PIS/PASEP OU NIT (CADASTRO INSS)
Obs: A Ficha Cadastral e os documentos solicitados poderão ser enviados por e mail:
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, por fax: 4227-8359 ou ainda pelo correio a/c Setor Comercial.
São Caetano do Sul, _______de _____________________________de 2011.
Assinatura do Médico
OBS. ______________________________________________________________________________________________________