Para efetuarmos o cadastro é necessário preencher a Ficha Cadastral, e anexar a esta ficha os seguintes documentos:

Nome: __________________________________________________________CRM_________________
Data de Nasc:.__/___/___EstadoCivil:___________Conjuge:__________________PIS:__________________
Especialidade:___________________Filiação:(Mãe)______________________________________________
(Pai)____________________________________________________________________________________
Naturalidade:_____________RG:________________Data de Exp:____/____/____CPF__________________

Endereço Residencial

_______________________________________________________nº___________Compl.______________
Bairro:________________Cidade______________UF______Cep:____________Fones:_________________

Endereço Comercial

_______________________________________________________nº___________Compl.______________
Bairro:_______________Cidade______________UF_________Cep:____________Fones:_______________

Formação Profissional

Faculdade:__________________________Ano de Formação:_________Residência Médica _____________
Área_______________________________Período__________________Especialização_________________

Atividades Profissionais Atuais

Instituição:______________________________________________________________________________________________

Área de Atuação: ________________________________________________________________________________________

Área que irá atuar no Hospital

( ) Plantonista PS ( ) Intensivista ( ) Atendimento Ambulatorial
( ) Externo (somente cirurgias) ( ) Visitas

Possui Médico Assistente? ( ) Sim ( ) Não
Nome: ______________________________________________________________CRM________________
Especialidade_______________________________
(Caso a resposta for “sim” o médico assistente também deverá preencher a Ficha Cadastral e anexar os documentos solicitados).

Dados Bancários

Banco_______________________________Agência__________________Conta Corrente_______________
( ) Conta bancária de pessoa física ( ) Conta bancária de pessoa jurídica

IMPORTANTE

Para efetuarmos o cadastro é necessário preencher esta por completo, e anexar a esta ficha os seguintes documentos:

• Curriculum resumido
• Cópia do diploma
• Certificado de residência médica e/ou título de especialista
• Cópia Carteira do CRM
• Contrato Social (se houver – Pessoa Jurídica)
• PIS/PASEP OU NIT (CADASTRO INSS)

Obs: A Ficha Cadastral e os documentos solicitados poderão ser enviados por e mail:
O endereço de e-mail address está sendo protegido de spambots. Você precisa ativar o JavaScript enabled para vê-lo. , por fax: 4227-8359 ou ainda pelo correio a/c Setor Comercial.

São Caetano do Sul, _______de _____________________________de 2011.

Assinatura do Médico

 

OBS. ______________________________________________________________________________________________________

4227.8200

Endereço

Rua Nossa Senhora de Fátima, 497 - São Caetano do Sul/SP
CEP 09540-100

Contato

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